Nederland behandelt als enig land ter wereld twaalfjarigen met puberteitsremmers als voorbereiding op een geslachtsverandering. Psychiater/onderzoeker Joost à Campo is hierover diep bezorgd. Uit onderzoek blijkt dat de drang om te sleutelen aan uiterlijk en geslacht nogal eens de voorbode is van een psychose. Ër zijn mensen met schizofrenie die van geslacht zijn veranderd, terwijl ze met antipsychotica te helpen waren geweest.

"Ik heb een video-opname van het tv-programma Vinger aan de Pols waarin kinderen praten over hun wens om van geslacht te veranderen. Ze zitten daar samen met vertegenwoordigers van het genderteam van het Universitair Medisch Centrum in Utrecht. Een van die kinderen zegt dat ie net zo wil worden als Kelly van Big Brother. En met droge ogen zeggen ze allemaal: "Ja, dat is het ideaal". Je houdt het toch niet voor mogelijk. Er zaten kinderen jonger dan tien tussen!' Joost à Campo (45), psychiater/onderzoeker en A-opleider bij Mondriaan Zorggroep in Heerlen, het vroegere Welterhof, is een half jaar na de uitzending nog onthutst. De journaliste stelde geen kritische vraag. "De boodschap was: "Je moet begrip hebben voor deze kinderen, en we hebben een behandeling voor hen".

A Campo heeft een jonge patiënt in behandeling gehad die psychotisch was. Vóór zijn psychose is de man naar de genderkliniek gegaan omdat hij er vast van overtuigd was dat hij van geslacht moest veranderen. "Vanaf het eerste consult kwam deze patiënt in aanmerking voor een hormoonbehandeling en uiteindelijk stond hij op de nominatie om geopereerd te worden. Dat dat niet is gebeurd, is te danken aan zijn drugsverslaving. Hij kwam zijn afspraken niet na. Deze patiënt lijdt aan schizofrenie. Later zag hij zijn wens tot geslachtsverandering als een dwaling."

A Campo weet dat hij zich in Utrecht en Amsterdam, de steden waar geslachtsaanpassingen plaatsvinden, niet populair maakt. Maar zijn bezorgdheid over kwetsbare kinderen en volwassenen met psychiatrische stoornissen is te groot om nog langer politiek correcte taal te bezigen. Balancerend tussen bezorgdheid, boosheid en voorzichtigheid geeft hij openheid over zijn promotieonderzoek Veranderingen in het uiterlijk in relatie tot psychose, dat na verwachting eind dit jaar afgerond zal zijn.

Waarom bent u zo bezorgd?

"Tien jaar geleden viel het me op dat sommige patiënten die ik in behandeling had opeens iets aan hun uiterlijk gingen veranderen. Sommigen scheerden zich kaal, anderen lieten zich tatoeëren of ze wilden naar een plastisch chirurg om een of ander vermeend defect weg te halen. Die neiging om hun uiterlijk te veranderen vertoonden ze rondom hun decompensatie, als een psychose zich aan het ontwikkelen was. Ik ben mij toen in dit fenomeen gaan verdiepen. En toen stuitte ik op een Japanse studie uit 1998 onder mensen die om een cosmetische operatie vroegen. Bijna de helft van hen bleek een serieuze psychiatrische stoornis te hebben, zoals een persoonlijkheidsstoornis, posttraumatische stressstoornis of depressie. Maar vaak hadden ze een psychotische stoornis. Er is nog een opmerkelijke Amerikaanse overzichtsstudie uit 2000 onder plastisch chirurgen. Zij constateren dat mensen met schizofrenie zich zeven tot tien keer vaker aanmelden voor een ingreep dan psychisch gezonde mensen. In de normale populatie is 0,2 tot twee procent schizofreen, maar bij de plastische chirurgie is het twee tot vijftien procent. Ze zeggen zelf dat het uitkijken is geblazen met zulke ingrepen, want op termijn zullen deze mensen niet tevreden zijn."

Zoals de Zweedse vrouwen die na een borstvergroting met siliconen driemaal vaker zelfmoord plegen dan vrouwen zonder implantaat?

Ja, deze epidemiologische studie van een paar maanden geleden heeft voor veel opschudding gezorgd. De onderzoekster is achter dat hoge sterftecijfer gekomen door de overlijdensregisters te raadplegen. Kennelijk denken vrouwen dat borstverfraaiing de oplossing is voor een onderliggende depressie of wat voor aandoening dan ook. Misschien is de ingreep wel geslaagd, maar ze zijn er niet gelukkiger op geworden. De beroering over het hoge suïcidecijfer is zo groot dat het Europese parlement gevraagd heeft richtlijnen op te stellen om in ieder geval minderjarigen te beschermen tegen een al te gemakkelijke toestemming voor zo'n operatie."

Er is veel discussie over siliconenimplantaten. Lekkage van siliconen kan voor veel fysieke ellende zorgen. Het Steunpunt voor Vrouwen met Siliconen zegt dat er niets psychisch achtersteekt.

"Dat is goed mogelijk. Je stopt dingen in een lijf waarvan je maar moet afwachten of ze schade veroorzaken. Daar wordt aan voorbij gegaan, evenals aan eventuele psychopathologie. Maar siliconen zijn peanuts in vergelijking met puberteitsremmers en geslachtshormonen. In Nederland kunnen kinderen die van geslacht willen veranderen vanaf hun twaalfde jaar beginnen met puberteitsremmers, vervolgens krijgen ze als ze zestien zijn geslachtshormonen, en op hun achttiende kunnen ze zich laten opereren. Wat is de invloed van hormonen op de rijping van het brein? Niemand op deze planeet weet te vertellen wat deze behandelvorm over twintig jaar aan verlies of winst oplevert. Ooit dacht men dat door het DES-hormoon miskramen werden voorkomen. Tientallen jaren later hebben we het over DES-dochters; pas nu blijkt dat zij een grote kans op kanker hebben."

A Campo zwiept onrustig op z'n bureaustoel, dan laat hij zijn ingehoudenheid vallen en zegt geëmotioneerd: "De hype van vandaag, is het schandaal van morgen'. Nee, hij ontkent niet dat er kinderen en volwassenen zijn met een authentieke wens om van geslacht te veranderen. En natuurlijk zijn er mensen blij met een nieuwe aristocratische neus of fraaie borsten. Hem zul je niet onomwonden horen zeggen dat de genderteams onzorgvuldig werken. Hij past ervoor om in een sfeer getrokken te worden van stemmingmakerij. "Maar', zegt hij met een zucht "er is een merkwaardig soort tolerantie in dit land. Alles wat te maken heeft met seksualiteit en de autonomie van het individu wordt minder kritisch bekeken, omdat men niet als ouderwets of anti-liberaal te boek wil staan."

Hoogleraar Cohen-Kettenis en de genderteams zullen uw uitspraken niet in dank afnemen. Keer op keer wijzen zij erop dat zij niet zomaar iets doen en dat onderzoek uitwijst dat de resultaten op alle fronten beter zijn als jong met behandeling wordt begonnen.

"Ik hoop dat degenen die nu roepen dat ze zo goed bezig zijn, gelijk krijgen. Maar alleen in Nederland kunnen sinds drie jaar zulke jonge kinderen met puberteitsremmers beginnen. Er wordt letterlijk gezegd: we stellen alleen de puberteit uit. Alsof dat een kleinigheid is. Ik hoop niet dat we het gaan meemaken dat een van hen later zijn ouders of het team gaan aanklagen. Vergeet niet dat als ze eenmaal in zo'n traject zitten een weg terug zeer moeilijk is. Zo'n kind, ouders en het team denken dat de oplossing voor de problemen geslachtsaanpassing is. Maar het is een onomkeerbaar proces, hij of zij zal nooit kinderen kunnen krijgen, en een aantal krijgt nooit meer een orgasme."

Bozer: "Ik moet uitkijken hoe ik het formuleer, het is nogal merkwaardig dat een psycholoog hoofd is van een genderteam. We hebben het over een psychiatrische aandoening die wat betreft behandeling verstrekkende gevolgen heeft. De psychiater, die het team overigens zelf mag uitzoeken, is alleen consultatief betrokken. Uit mijn onderzoek blijkt dat er een relatie is tussen de behoefte om het uiterlijk te veranderen en de kwetsbaarheid om psychotisch te worden. Preciezer gezegd: een aantal mensen gaat sleutelen aan zichzelf als er sprake is van een ontwikkelende psychose. Mijn uitkomsten komen overeen met eerdere publicaties."

Hoeveel patiënten hebben zo'n wens tot geslachtsverandering?

"Zelf ken ik er hier uit de regio een stuk of tien waarbij de wens om van geslacht te veranderen een symptoom was van een andere aandoening. Toen ik mij drie jaar geleden zorgen maakte over die hormoonbehandeling aan minderjarigen heb ik mij serieus afgevraagd of ik een ouderwetse rooms-katholieke Zuid-Limburgse psychiater was die honderd meter achter randstedelijke liberalen liep aan te tutten. Nu kan ik zeggen dat mijn bezorgdheid wordt gedeeld door een groot deel van de beroepsgroep, dat blijkt uit mijn enquête onder 382 psychiaters. Zij constateren dat ongeveer driekwart van de patiënten met een genderidentiteitsstoornis lijdt aan bijkomende psychiatrische pathologie, comormiditeit dus. Bij ongeveer de helft van de patiënten die een ander geslacht willen, blijkt die wens een symptoom van andere psychische problematiek. Bijvoorbeeld patiënten met een psychose of ernstige persoonlijkheidsstoornissen, depressies of posttraumatische stress, zoals incestslachtoffers. Ik heb ook gevraagd wat volgens hen de minimumleeftijd moet zijn om aan zo'n behandeltraject te beginnen. Ze komen uit op een gemiddelde leeftijd van 18,9 jaar, dus ruim zes jaar later dan in Nederland mogelijk is. Moet je nu al die psychiaters achterhaald en gek verklaren? Onderzoek laat zien dat een aantal van de mensen die een geslachtsverandering ondergaan doorgaat met ingrepen die niets meer te maken hebben met de wens tot geslachtsaanpassing. Er ontstaat een soort zuchtigheid naar verandering. Je moet dus heel voorzichtig zijn met zo'n behandeltraject."

Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat slechts vier procent van een groep van 435 transseksuelen schizofreen is.

Je kunt niet bezorgd genoeg zijn. De kans datje aan schizofrenie lijdt, is ongeveer duizend keer groter dan datje lijdt aan een genderidentiteitsstoornis. Het is ook opmerkelijk dat deze laatste stoornis hier veel vaker voorkomt dan buiten Nederland. Van man naar vrouw zijn de cijfers 1 op de 12.000, van vrouw naar man 1 op de 30.000. Dit zijn veel hogere aantallen dan gemiddeld in de rest van de wereld. In de Verenigde Staten komt het ongeveer tien keer minder voor. Ik kan een literatuurlijstje maken waarbij je denkt: nou iedereen is tevreden. In Nederland is slechts één procent spijtoptant, in de Verenigde Staten tien tot twintig procent. Ach, die Amerikanen doen het niet goed, kun je dan zeggen. Maar hier zijn er mensen die tevreden zijn met hun geslachtsverandering, maar ondertussen psychotisch of depressief zijn. Wat weten we daar van? Het is onbekend hoeveel mensen zwerven of zich gesuïcideerd hebben. Je zou al die mensen die zo'n geslachtsverandering hebben ondergaan terug willen zien om ze psychisch te screenen."

Hebben we in Nederland meer transseksuelen doordat er meer genderteams zijn?

"Het kan met het ruime aanbod en ruime subsidies te maken hebben. Nederland is het eerste land ter wereld dat beschikt over een hoogleraar transseksualiteit. Misschien dat dat ook van invloed is, maar ik wil daar geen uitspraken over doen. Overigens was de eerste hoogleraar een endocrinoloog en die is opgevolgd door een psycholoog. Maar waarschijnlijk hangt het hoge aantal ook samen met de tijdgeest. Tot de jaren tachtig stond er in de DSM III dat een patiënt met een psychose geen genderidentiteitsstoornis kan hebben. In de DSM IV is die koppeling losgelaten. Na de jaren zestig is alles mogelijk geworden. Een mens moest toch gewoon van geslacht kunnen veranderen? Dat zie je terug in de laatste DSM, een genderidentiteitsstoornis heeft nu niets meer met wanen te maken."

Jullie hebben de DSM zelf aangepast.

"Dat klopt, daarom ben ik blij dat de beroepsgroep zich nu uitspreekt over dit onderwerp. Eigenlijk zijn niet-psychiaters aan de haal gegaan met een psychiatrische aandoening. En dat hebben we laten gebeuren. Nu zegt de meerderheid van de psychiaters in mijn onderzoek: wacht eens even, het is niet verstandig om zo jong met hormoontherapie te starten. Bovendien kan er iets anders aan de hand zijn met deze mensen. Op dit moment zitten in de genderteams psychologen, pedagogen, plastisch chirurgen en endocrinologen. De rol van de psychiater is beperkt. Dat is toch vreemd. Jarenlang hebben we gediscussieerd over de elektroshock en psycho-chirurgie, die soms wordt uitgevoerd bij patiënten met zeer ernstige dwangstoornissen. Maar over genderidentiteitsstoornissen hebben we gezwegen. Je zou willen dat de indicatiestelling voor behandeling van deze stoornis ook zo voorzichtig gebeurt als bij de elektroshock en psycho-chirurgie. Drie jaar geleden was er in de media even een rel toen naar buiten kwam dat minderjarigen in aanmerking kwamen voor hormoonbehandeling. Aan de toenmalige minister van VWS, Els Borst, is gevraagd wat ze ervan vond. Binnen enkele weken kwam haar antwoord: het gebeurde zorgvuldig. Hoe weetje dat nu zo snel? Terwijl de overheid jaren heeft nagedacht
over het toepassen van elektroconvulsietherapie. Dat is toch onbegrijpelijk. De overheid weet dat mensen met schizofrenie in de genderkliniek in behandeling worden genomen. Ja, een patiënt kan en schizofreen en transseksueel zijn, zeggen ze dan.' Met ingehouden woede: "Hoe kan je dat nou in vredesnaam los van elkaar zien? Kun je een depressie los zien van een doodswens? Uit mijn eigen praktijk en uit de literatuur blijkt dat de wens om van geslacht te veranderen bij mensen met schizofrenie kan verdwijnen als ze antipsychotica gebruiken. Die wens is dan een waanidee geweest. Als ik inspecteur was zou ik niet rustig slapen."

Wat moet nu gebeuren?

"Vorig jaar heb ik in NRC Handelsblad mijn bezorgdheid geuit. Van mijn collega's heb ik veel bijval gekregen en door mijn onderzoek weet ik dat veel Nederlandse psychiaters mijn bezorgdheid delen. Dat artikel heeft ertoe geleid dat de inspectie eindelijk aan de beroepsgroep heeft gevraagd om criteria voor jeugdigen en volwassenen op te stellen wanneer geen geslachtsverandering mag plaatsvinden. Je kunt zeggen: dat is tien jaar te laat, maar het gaat wel gebeuren. Daar ben ik blij mee. Een ander punt is dat ik hoop dat psychiaters een opmerkelijke neiging om aan het uiterlijk te sleutelen in hun diagnostiek gaan betrekken. De diagnose schizofrenie wordt vaak laat gesteld. Veranderingen aan het uiterlijk kunnen een signaal zijn dat er een psychose op komst is."

Moet de psycholoog als hoofd uit het genderteam verdwijnen?

"Het zou logischer zijn een psychiater als hoofd aan te stellen, want het gaat om een psychiatrische aandoening. Vervolgens zou een indicatiecommissie, bestaande uit een vijftal onafhankelijke psychiaters, de indicatie voor geslachtsaanpassing moeten toetsen. Het maakt namelijk uit bij wie je terecht kunt voor geslachtsaanpassing. Mijn onderzoek wijst uit dat tien psychiaters zorgen voor zestig procent van de verwijzingen. Een commissie kan persoonlijke smaak voorkomen.

In het aprilnummer van het Tijdschrift voor Psychiatrie stond een uitgebreid artikel dat handelt over transseksuele adolescenten vóór de behandeling, geschreven door Van Campen, Duyx en Cohen-Kettenis. De auteurs concluderen daarin onder meer dat "psychiatrisch onderzoek niet gestandaardiseerd is". Met ander woorden: het gebeurt willekeurig. Ze schrijven dat het moeilijk is daarover te rapporteren. Als zo'n ingrijpend traject zo onduidelijk is, kun je spreken van een medisch experiment bij minderjarigen. Alle reden tot grote voorzichtigheid, zou ik zeggen."