ALGEMEEN LICHAMELIJK ONDERZOEK

Voorafgaand aan de hormoonbehandeling is een uitgebreid medisch onderzoek noodzakelijk om te kijken of er geen lichamelijke bezwaren zijn tegen deze behandeling. Hormoonbehandeling wordt afgeraden bij mensen die in het verleden een beroerte hebben gehad, trombose zonder duidelijke oorzaak of ernstige stoornissen van de leverfunctie. Ook hoge bloeddruk en hart- en vaatziekten kunnen een bezwaar zijn.

Het lichamelijke onderzoek vindt meestal plaats in de oriënterende fase als ook de gesprekken met de psycholoog/psychiater worden gevoerd.

PSYCHOLOGISCH/PSYCHIATRISCH ONDERZOEK

Wanneer u een geslachtsaanpassende operatie wilt ondergaan, krijgt u altijd te maken met een psycholoog of psychiater van het genderteam. In uitgebreide gesprekken gaat de psycholoog/psychiater na of het wenselijk is dat u de aan de behandeling begint. Over het algemeen duurt het enkele maanden voordat hierover een beslissing wordt genomen. De behandelend psycholoog / psychiater stelt de diagnose aan de hand van internationaal afgesproken richtlijnen. Het komt voor dat een patiënt wordt afgewezen of dat iemand zelf van de behandeling afziet.

Een voorwaarde van het genderteam is dat de patiënt tijdens de behandeling regelmatig de psycholoog/psychiater bezoekt. Deze blijft zo op de hoogte van het proces van geslachtsaanpassing.

Sinds enige jaren werkt het genderteam samen met de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie van het Academisch Ziekenhuis te Utrecht (AZU). Kinderen en jongeren beneden de achttien jaar worden begeleid door een psycholoog/psychiater van het AZU. Bij jongeren onder de achttien jaar duurt de diagnostische fase langer. Dit komt omdat een vroege behandeling meet risico's heeft. Verder verloopt de behandeling volgens richtlijnen van het genderteam.

HORMONALE BEHANDELING

Hormoongebruik is een belangrijk onderdeel van de geslachtsveranderende behandeling bij transseksuelen. Het doel van de hormoonbehandeling is een geleidelijke verandering van het uiterlijk te verkrijgen die past bij het gewenste geslacht.

EFFECTEN VAN HORMONEN OP UW LICHAAM

Het gebruik van mannelijk hormoon (testosteron) leidt tot vermannelijking. Het hormoon kan in de vorm van injecties (Sustanon) worden toegediend of in de vorm van tabletten (Andriol of Proviron). Een van de eerste effecten is het zwaarder worden van de stem. Dit treedt al na enkele maanden op. Door dit effect hoeft u geen stemtherapie te volgen. De menstruatie verdwijnt binnen drie maanden bij 90 % van de injectiegebruikers en bij de helft van degenen die tabletten gebruiken. Bij een aantal vrouw-man transseksuelen is nog een ander type hormoon (Orgametril) nodig om de menstruatie te onderdrukken. Haargroei van het mannelijke type treedt bij allen op binnen een jaar. De mate waarin snor- en baardgroei optreden, verschilt van persoon tot persoon. Het uiteindelijke resultaat wordt pas na vier tot vijf jaar duidelijk. De spierkracht neemt bij vrijwel iedereen toe, al moeten de spieren wel geoefend worden.

De clitoris groeit meestal flink in het eerste jaar van behandeling, dit gaat gepaard met een toename van seksuele gevoelens.

Ook na de operatieve geslachtsaanpassing blijft hormoongebruik noodzakelijk, in het algemeen met lagere doseringen. Zonder hormonen verminderen de lichamelijke veranderingen en kunnen er klachten ontstaan, zoals opvliegers en huidveranderingen. Een belangrijke reden om hormonen te blijven toedienen is het voorkomen van botontkalking. Botontkalking kan leiden tot inzakken van de rugwervels en op latere leeftijd tot botbreuken. In het kader van de geslachtsveranderende behandeling blijven hormoongebruik en medische controle levenslang noodzakelijk.

BIJWERKINGEN VAN HORMONEN

Bij vrouw-man transseksuelen zijn acne (jeugdpuistjes) en stijging van het lichaamsgewicht de grootste problemen op korte termijn. Een hartziekte zou een bijwerking op langere termijn kunnen zijn.

Voor iedere behandeling moet dan ook de vraag gesteld worden of de behandeling zo belangrijk is dat de risico's acceptabel zijn. Niet alle risico's zijn al bekend.

HUIDTHERAPIE

In het leven van de transseksuele mens speelt het elektrisch epileren van haren een belangrijke rol. Voor de vrouw-man transseksueel moet huid op de onderbuik of onderarm onthaard worden. De onthaarde huid gebruikt de plastisch chirurg voor de penisconstructie.

HUIDTHERAPEUT

De huidtherapeut is speciaal opgeleid om op medische indicatie de huid te behandelen. De huidtherapeut is daarmee de aangewezen persoon om de elektrische epilatie bij transseksuelen uit te voeren. Tijdens de behandeling is het mogelijk camouflagetherapie te krijgen voor het leren camoufleren van bijvoorbeeld littekens.

ELEKTRISCHE EPILATIE

U moet een of meet uren per week behandeld worden. Daarom is een behandeling nodig die de huid zo min mogelijk beschadigt. De meest veilige methode is de `blend'-methode. Hierbij wordt met twee verschillende stroomsoorten gewerkt. De daarbij gebruikte warmte dient als middel om de loogvorming te versnellen. De Karen gaan hierdoor los zitten. Een nabehandeling zorgt dat het weefsel snel herstelt en de loogvorming neutraliseert. Door de hormoonbehandeling zal de beharing bij de vrouw-man transsekskueel toenemen. Ook de talgklieren worden actiever. Door de epilatie kunnen de poriën zo verfijnd zijn, dat de haren er niet uit kunnen groeien. Deze haren groeien dan onderhuids verder. Dit kan tot een ontsteking leiden.

Elektrisch epileren is niet geheel pijnloos. Bij problemen wordt de arts ingeschakeld, bijvoorbeeld om een middel voor te schrijven ter verlichting van de pijn.

CHIRURGISCH AANGEBRACHTE VERANDERINGEN

Voor het aanpassen van vrouw-man transseksuelen zijn veel operaties nodig. Zo moeten de borsten worden verwijderd en de baarmoeder en eierstokken worden weggenomen. De urineleider moet worden verlengd en een penis en scrotum worden geconstrueerd.

BORSTEN

De borsten worden meestal tijdens een afzonderlijke operatie verwijderd. Een deel van het klierweefsel en het vet wordt weggenomen, maar de repel en een het repelhof blijven intact. Hoe groter de borsten zijn, des te groter de littekens worden.

UITWENDIGE GESLACHTSVERANDERING

De geslachtsverandering van vrouw naar man is ingewikkelder dan van man naar vrouw. Dit komt doordat de urineleider bij de vrouw korter is. Deze moet in een aparte operatie verlengd worden. Voor de uitwendige geslachtsverandering is een aantal operaties noodzakelijk. Van tevoren neemt de arts de verschillende behandelingen met u door.

NET VERWIJDEREN VAN BAARMOEDER EN EIERSTOKKEN

De baarmoeder en eierstokken kunnen op twee manieren worden verwijderd:

• het verwijderen door de buik;
• het verwijderen via de vagina.

Bij verwijdering via de vagina ontstaand geen littekens op de onderbuik. De huid uit de onderbuik kan dan eventueel gebruikt worden voor het construeren van de penis. De vagina blijft bij voorkeur intact. Hiermee wordt namelijk later de urinebuis verlengd.

HET VERLENGEN VAN DE URINELEIDER

Bij de man is de urineleider langer dan bij de vrouw en bestaat hij uit twee delen. Het eerste deel is een vast deel dat zich in de buik en op de bodem van het bekken bevindt. Het tweede, beweeglijke deel zit in de penis. Tijdens de eerste operatie, die nodig is voor de opbouw van een penis waar doorheen geplast kan worden, wordt het vaste deel van de urinebuis geconstrueerd (dit noemen we het eerste tempo). Met behulp van de kleine schaamlippen en een deel van de vaginawand wordt de urineleider verlengd. De uitgang komt dan ter hoogte van de clitoris te liggen. Om de eerste dagen na de operatie niet door de nieuwe urinebuis te hoeven plassen, wordt een blaascatheter via een kleine steekopening door de buikwand in de blaas geschoven. Deze zorgt ervoor dat de urine wordt afgevoerd. Na vijf tot tien dagen wordt de catheter weer verwijderd. Hierna gaat u naar huis. Door deze operatie kan het soms mogelijk worden, dat u na enkele weken staande kunt plassen.

HET VORMEN VAN DE BALZAK

Tegelijk met de verlenging van de urinebuis is het mogelijk om in elke schaamlip een testikel-prothese in te brengen. Hierbij wordt een deel van de huid van de grote schaamlippen war verplaatst, zodat deze war meet op een balzak gaan lijken. Deze bestaat dan wet uit twee delen.

HET VORMEN VAN DE PENIS

Tot nu toe worden er drie methoden gebruikt om een penis te construeren (dit is het tweede tempo van de penisopbouw). Hierbij wordt huid en onderhuids vet gebruikt van de onderbuik, of het deel van de buik naast de navel of huid van de onderarm. In overleg met u en afhankelijk van uw gewicht en eventuele littekens die al aanwezig zijn, wordt een keuze gemaakt uit deze drie verschillende methoden. Tussen het eerste tempo (waarbij de urinebuis tot aan de clitoris wordt verlengd) en het tweede tempo dient op zijn minst een half jaar te verstrijken.

Over de verschillende methoden kunt u hieronder achtereenvolgens lezen.

Het vormen van de penis met huid uit de onderbuik

Bij deze methode wordt een lap huid met onderhuids vet opgenomen uit de onderbuik (zie fig. 1 t/m 6).

• Bij deze techniek wordt ongeveer een half jaar van tevoren onder de navel een huidbuisje gemaakt. Dit buisje vormt later het deel van de urinebuis in de penis.
• Er mogen zo weinig mogelijk haren in de urinebuis groeien. Daarom is het meestal nodig een strook huid van drie bij tien centimeter onder de navel elektrisch te epileren alvorens het huidbuisje te vormen. Het epileren kan soms meet dan een jaar duren.
• Hierna wordt een lap huid met onderhuids vet opgenomen van ongeveer tien bij tien centimeter. Deze lap blijft steeds bevestigd aan het lichaam, zodat de bloedvaten, die de lap voeden, intact blijven.
• De huid wordt opgerold tot een penis. Hierna wordt de huid losgesneden van de buik, de onderkant van de opgerolde huid blijft ter hoogte van bet schaambeen vastzitten aan de buik. Hierna wordt de penis omgeklapt zodat hij op zijn plaats komt.
• Bij het oprollen tot een penis is het vaak nodig een stukje extra huid van uw bovenbeen te schaven. Dit wordt gebruikt om de wond op de penis volledig te sluiten.
• Er ontstaat dus een groot litteken onder de navel en een schaafwond op het bovenbeen.

Fig 1. In het midden onder de navel worden twee sneden in de huid gemaakt.

Fig 2a  Vanuit de sneden wordt de huid zodanig los gemaakt van de buikwand, zodat er twee huidlapjes ontstaan, die rond een catheter tot een buisje gehecht kunnen worden. Fig 2b Het buisje ligt onder de navel. De huid aan weerszijden van dit buisje wordt hierom gesloten.

Fig 3a Doorsnede hoe het buisje bedekt wordt door de huid. Fig 3b Tweede tempo. De huidlap wordt opgenomen waarin centraal (in het midden) het eerder gemaakte buisje ligt. onderzijde. De huid wordt ingesneden volgens de stippellijn.

Fig 4 De aldus omsneden huid wordt naar beneden geklapt.

Fig 5 De huidlap wordt tot een penis gehecht. Als de huidlap te dik is en daardoor met gehecht kan worden, wordt de huid van het bovenbeen gebruikt.

Fig 6 Einde tweede tempo. De penis is ontstaan met een urinebuis aan de onderzijde. De urinebuis wordt in een derde operatie aangesloten, zodat staande geplast kan worden

Het vormen van de penis met huid naast de navel

• Het huidbuisje dat de urinebuis in de penis moet gaan vormen, wordt bij deze techniek een half jaar van tevoren naast de navel gemaakt in plaats van onder de navel. Vaak is hiervoor minder of geen elektrische epilatie nodig, omdat er op die plaats minder dikke haren groeien.
• De huidlap van tien bij tien centimeter wordt bij deze methode opgenomen links of rechts naast de navel, op dezelfde plaats als het huidbuisje zit. Ook deze lap blijft steeds vastzitten aan het lichaam. De lap wordt gedeeltelijk los gesneden van het lichaam, maar blijft vastzitten aan een buikspier. Deze buikspier wordt naar beneden omgeklapt, zodat de penis op zijn plaats komt (zie fig. 7)
• Meestal is er wat huid van het been nodig om de wond op de penis volledig te sluiten. Naast de schaafwond op het been ontstaat een groot litteken dat onder en naast de navel ligt.

Het vormen van de penis met de huid uit de onderarm

Als de patiënt te dik is (waardoor kans op overleving van de buikhuid te klein is of de penis te dik zou worden), kan de penis worden gemaakt van huid en onderhuids vetweefsel van de onderarm (zie fig. 8) Een andere overweging om voor deze methode te kiezen is om te proberen gevoel in de penis te krijgen.

• Een lap van tien bij veertien centimeter wordt met bloedvaten en zenuwen losgemaakt van de onderarm.
• De huid wordt zo opgerold, dat er een penis met urinebuis ontstaat. Daarna worden de bloedvaten en zenuwen aangesloten op bloedvaten en zenuwen in de lies en onderbuik. Hierdoor ontstaan vaak kleinere littekens op de onderbuik Op de onderarm vormt zich een litteken van tien bij veertien centimeter omdat de huid daar niet dicht gemaakt kan worden.
• In plaats hiervan wordt een stuk huid van een van de bovenbenen afgeschaafd en op de wond op de arm gelegd. Deze dunne huid moet vervolgens ingroeien op de onderarm. Soms wordt een soortgelijke methode uitgevoerd, waarbij gebruik wordt gemaakt van weefsel uit de bovenarm.

Bij alle drie de behandelwijzen wordt een catheter in de blaas achtergelaten. Na een tot twee dagen wordt deze weer verwijderd. Kort daarna kunt u naar huis.

Fig. 7 Penisconstructie met behulp van de huid/spierlap genomen naast de navel. De spier met daarin lopende bloedvaten wordt met de penis naar beneden geklapt.

Fig 8 Penisconstructie met behulp van de huidlap uit de arm. De bloedvaten worden in de arm doorgesneden en in de lies ingehecht.

De aansluiting van het vaste deel van de urinebuis aan het beweeglijke deel in de penis

Tijdens het zogenoemde derde tempo, dus in een afzonderlijke operatie, wordt het vaste deel van de urinebuis aan het deel in de penis aangesloten. Deze verbinding komt ter hoogte van de clitoris te liggen en kan op zijn vroegst een half jaar na het tweede tempo worden gemaakt. Ook bij deze operatie wordt een catheter in de blaas gelegd. Deze wordt een tot twee weken na de operatie verwijderd. Hierna mag a naar huis.

CORRECTIES

Na elke operatie kan het nodig blijken, het bereikte resultaat te corrigeren. Soms kunnen littekens verbeterd worden of moeten fistels (lekken in de urinebuis) gesloten worden.

Terug naar intro